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Neurociencia

Guía práctica para la evaluación de las funciones ejecutivas

Gracias a las funciones ejecutivas podemos resolver problemas complejos y novedosos; participan en la planificación, organización y regulación de las acciones necesarias para adaptarnos rápidamente al entorno.
Así mismo, se apoya de otros componentes como son la atención o la memoria, indispensables para que la corteza prefrontal pueda ejercer su función. Es por ello por lo que a la hora de evaluar las funciones ejecutivas, haremos uso de pruebas que lleven implícita la medición del control atencional o la memoria de trabajo.

Las pruebas de evaluación neuropsicológica son primordiales y es que son más sensibles a los efectos del daño cerebral o a trastornos neurofuncionales en comparación a las pruebas neurofisiológicas o de neuroimagen anatómica.

Previa a la exploración neuropsicológica, hay que concertar una entrevista personal y familiar para acercarnos a la anamnesis o el historial clínico del paciente, que adquiere un valor esencial para conocer la situación previa del paciente y facilita el conocimiento de la personalidad actual para poder descartar la posibilidad de anosognosia -factor condicionante a la hora de rehabilitar los daños en la zona afectada.

Pruebas para la evaluación

Test de Clasificación de Tarjetas de Wisconsin (WCST) de R. K. Heaton, G. J. Chelune, J. L. Talley, G. G. Kay y G. Curtiss. Gracias a esta prueba podemos evaluar varios componentes: la actualización – capacidad para formar nuevos conceptos-, razonamiento abstracto y flexibilidad mental. La edad mínima para esta prueba es de 6 años y medio.

STROOP de C. J. Golden, con el que mediremos inhibición, atención excluyente y fluencia. Este test nos da la posibilidad de emplearlo con niños con una edad mínima de 7 años.

Trail Making Test (TMT) de K. Marvin, nos ayudará a evaluar planificación, flexibilidad mental, memoria operativa, inhibición, memoria prospectiva, fluencia motora y capacidad viso-espacial. Nos permite evaluar a pacientes a partir de los 8 años.

IOWA Gambling Test de A. Bechara, A. Damasio, D. Tranel y A. Anderson. Diseñado para evaluar la capacidad para tomar decisiones. La edad mínima para realizarlo es de 5 años.

Tareas Go – No Go de Dubois, miden la capacidad inhibitoria, control de la impulsividad, resistencia  a la interferencia, flexibilidad mental y control atencional. Esta tarea podemos pasarla desde los 6 años.

Pruebas de creatividad y pensamiento divergente como la prueba de imaginación creativa para adultos (PIC-A) de  T. Artola, J. Barraca, P. Mosteiro, I. Ancillo, B. Poveda y N. Sánchez. La usaremos a partir de los 18 años.

Para lograr una evaluación más eficaz en los más pequeños -apoyada de algunas pruebas neuropsicológicas como las Cartas de Wisconsin, entre otras- haremos uso de la Evaluación Neuropsicológica de las Funciones Ejecutivas en Niños (ENFEN) de J. A. Portellano, R. Martínez-Arias y L. Zumárraga. Es una opción práctica. Está diseñada para edades entre 6 y 12 años y está compuesta por cuatro pruebas adaptadas: fluidez verbal, construcción de senderos, construcción con anillas y resistencia a la interferencia.GRAFICO-REHABILITACIÓN-INTELIGENTE3

Cuando hablamos de trastornos de aprendizaje, ¿sólo hablamos de estas tres áreas: lectura, escritura y cálculo?

El término de trastorno o dificultades de aprendizaje se atribuye a Kirk y Bateman (1962), que lo definieron como

<<un retraso, perturbación o desarrollo retrasado en uno o más de los procesos del habla, lenguaje, lectura, escritura, aritmética, u otras materias escolares, como consecuencia de un hándicap psicológico causado por una posible función cerebral y/o por trastornos emocionales o de conducta. No es resultado de retraso mental, privación sensorial o de factores culturales o instruccionales>>.

Desde entonces hasta ahora, se han desarrollado multitud de definiciones sin llegar a un consenso definitivo, como ocurre en innumerables conceptos que intentan definir con sencillez cuestiones muy complejas. Entre esos intentos, no faltan las principales clasificaciones diagnósticas. El DSM-5 (APA, 2014), describe estas dificultades como trastornos específicos del aprendizaje, con rendimiento significativamente por debajo de los esperado, el cual es confirmado por pruebas estandarizadas, centrándose en dominios específicos (lectura, escritura y matemáticas), y no explicable por discapacidad intelectual, déficits sensoriales, trastornos mentales o neurológicos, adversidad psicosocial, instrucción académica inadecuada o falta de dominio del lenguaje, centrándose en lectura, escritura y matemáticas, con grado leve, moderado o grave. Por su parte, la CIE-11 (WHO, 2018), los cataloga como trastornos del desarrollo del aprendizaje, dentro de los trastornos del desarrollo, como resultado de dificultades significativas y persistentes por debajo de las expectativas de edad y del nivel de funcionamiento intelectual general, que no se deben a otros trastornos (como trastorno del desarrollo de la inteligencia, déficits sensoriales, trastornos neurológicos o motores, carencias educativas o adversidad psicosocial), centrándose igualmente en lectura, escritura y matemáticas.

Como alternativa a estas clasificaciones, con tantos seguidores como detractores, la NJCLD (National Joint Committee for Learning Dissabilities, 1990, 1994, 2016), una organización americana que aglutina numerosas asociaciones profesionales relacionadas con las dificultades de aprendizaje, define estas como: un término general que hace referencia a un grupo heterogéneo de alteraciones que se manifiestan en dificultades en la adquisición y uso de habilidades de escucha, habla, lectura, escritura, razonamiento o habilidades matemáticas.

Estos trastornos son intrínsecos al individuo debido a disfunciones del sistema nervioso central y pueden tener lugar a lo largo del ciclo vital. Problemas de conductas de autorregulación, percepción social e interacción social pueden coexistir con las dificultades de aprendizaje; pero no constituyen en sí mismas un trastorno del aprendizaje. Aunque las dificultades de aprendizaje, pueden coexistir con otro tipo de dificultades (como impedimentos sensoriales, discapacidad intelectual, trastornos emocionales) o con influencias extrínsecas (tales como diferencias culturales, instrucción inapropiada o insuficiente), no son resultado de aquellas condiciones o influencias.

A partir de estas y otras definiciones surgen algunos interrogantes:

Cuando hablamos de trastornos de aprendizaje, ¿sólo hablamos de estas tres áreas: lectura, escritura y cálculo? (y del aprendizaje no verbal, aunque de éste se habla mucho menos, quizá por ser no verbal) ¿Sólo aprendemos estas habilidades en la vida, o en la escuela?

Y si sólo hablamos de algunos de los aprendizajes escolares, lectura, escritura y cálculo, ¿se pueden «trastornar»? Si se pueden «trastornar», ¿se puede también trastornar desenvolverte con las nuevas tecnologías?, ¿lo podríamos llamar disdigitalia, por ejemplo?, ¿o un déficit de una supuesta inteligencia digital? (que tarde o temprano se inventará como las otras, si no se ha inventado ya) ¿Llamamos «diamáxicos» a las personas que no hay manera de que aprendan a conducir? Como dice un gran neuropsicólogo español, si se me trastorna la escritura, ¿se me podrá trastornar el manejo del legón, o del balón de fútbol, o de la aguja al coser, o de vestirme? (bueno, de este último ya «existe» un trastorno) ¿Se nos trastorna lo que está fuera de nosotros, nuestra obra, o aquello que está dentro de nosotros y que nos permite obrar? Y si nos centramos en lo que está fuera de nosotros, ¿es el entorno y sus demandas, o ausencia de estas, el que también puede provocar que no podamos aprender una habilidad inventada por el ser humano, por el hecho de que este entorno influye en el desarrollo de nuestro interior? En definitiva, ¿es la obra, la habilidad, el invento, lo que se trastorna, o es nuestro interior biológico, en combinación e influencia mutua con el entorno y sus oportunidades, lo que no está en condiciones de permitirnos aprender esa habilidad? ¿Debemos, por tanto, llamarlos trastornos del aprendizaje, como dicen el DSM y la CIE, o dificultades, como dice la NJCLD y otro muchos?

Algo en lo que coinciden todas las clasificaciones es en afirmar que las influencias externas, como la instrucción inapropiada o factores psicosociales no deben ser tomadas como las causas de los trastornos de aprendizaje. En todo caso, si los problemas de aprendizaje estuviesen originados por el contexto social, por la falta pertinente de estimulación, la que estaría trastornada es la sociedad, por no facilitar los recursos adecuados para la instrucción de sus ciudadanos. Es decir, que deben existir problemas de aprendizaje a pesar de disponer de un entorno enriquecido y que posibilite aprender. Porque ¿no es cierto que existe una predisposición a padecer dificultades de aprendizaje cuando existen antecedentes familiares como para afirmar que su origen es biológico?, ¿no es cierto que también existen problemas de aprendizaje en todas las clases y entornos sociales?

También coinciden las definiciones en afirmar que el origen de las dificultades del aprendizaje no puede deberse a cualquier otro tipo de déficit sensorial, discapacidad intelectual, trastorno neurológico, motor o psicológico. Pero, ¿cómo influyen en esos aprendizajes académicos déficits cognitivos de lenguaje, atención, velocidad de procesamiento, memoria operativa, inhibición, planificación, flexibilidad cognitiva, praxias, gnosias…, que utilizamos para leer, escribir, calcular, y para todo aquello por lo que nos dé por aprender?, ¿existen ya problemas de base en esas áreas o circuitos destinados a unas funciones iniciales que después son utilizadas en esos aprendizajes creados por el ser humano?

En las últimas décadas, con el desarrollo de las técnicas de neuroimagen, la investigación en neurociencia cognitiva (en la que tiene un lugar muy destacado la psicología), se ha avanzado en el conocimiento de las bases neurcognitivas del aprendizaje escolar, así como se han confirmado otros conocimientos que ya se tenían hace mucho más tiempo en psicología cognitiva y psicobiología. Gracias a ellos, se puede afirmar que los aprendizajes académicos, como la lectura o la escritura, no están programados en el cerebro, no se han desarrollado de manera natural, no vienen de fábrica, son un artificio y, por tanto, no pueden trastornarse en sí mismos (como afirma el mismo neuropsicólogo español al que me refería antes, cuando critica con rotundidad términos como dislexia, discalculia o disortografía). Las influencias del ambiente, como el aprendizaje de la lectura y la escritura, producen cambios en el cerebro en zonas que en principio estaban destinadas a otras funciones, y cuando en estos cambios se da una falta de especialización y consolidación de los circuitos para esas funciones pueden dar como resultado las dificultades de aprendizaje que conocemos. Por ejemplo, el aprendizaje de la lectura supone conectar dos conjuntos de regiones cerebrales que ya están presentes en la infancia: el sistema de reconocimiento de objetos y el circuito del lenguaje. Ese sistema de reconocimiento de objetos o formas, como las caras, termina siendo un área de reconocimiento de letras y palabras, decisivo en la vía léxica de la lectura y la escritura (el área llamada letter box) (Dehaene, 2014, 2015). Es en ese proceso de reconversión neuronal en el que pueden tener origen los llamados trastornos del aprendizaje, partiendo de una predisposición genética previa (genética x epigenética, no genética + epigenética, como dice otro gran neuropsicólogo español).

Por supuesto, queda mucho por aprender al respecto del aprendizaje (escolar o no), y no es fácil resumir en una entrada lo que ya se sabe de conceptos tan complejos y de los que tanto se ha escrito (y más no siendo el que más sabe del tema ni el que ha originado nada de lo que se sabe); pero estos avances están permitiendo, o deberían hacerlo, el análisis de la eficacia de las metodologías de enseñanza existentes y desarrollar estrategias nuevas, así como herramientas de estimulación y rehabilitación cognitiva realizadas por expertos en la materia (no vale cualquier cosa), que permitan a su vez, también en manos de profesionales especializados, compensar o atenuar, que no curar, las dificultades o trastornos del aprendizaje, o como queramos llamarlos.

 

Referencias bibliográficas:

American Psychiatric Association (2014) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5ª Edición) (DSM-V). Washington, D.C.: Autor.

Dehaene, S. (2014) El cerebro lector. Últimas noticias de la neurociencia sobre la lectura, la enseñanza, el aprendizaje y la dislexia. Buenos Aires: Siglo XXI.

Dehaene, S. (2015) Aprender a leer. De las ciencias cognitivas al aula. Buenos Aires. Siglo XXI.

NJCLD (1994) Collective perspective on issues affecting learnig disabilities. Austin, TX: Prosed.

Kirk, S.A.; Bateman, B. (1962) Diagnosis and remedation of learning disabilities. Excepcional Children, 29, 73-78.

World Health Organization (2018). International statistical classification of disease and related health problems (ICD-11). Ginebra: Autor.

Escritor:

Juan Carlos López María Dolores
Psicólogo
Blog personal: www.psychon-psicologia.com

 

Casos Clínicos, integración de tecnología en salud mental. Resumen de la cuarta edición del evento PsyTech

Psytech, integración de Tecnología en terapia

¿Se puede trabajar con tecnología como parte de la terapia de salud mental?

El uso de tecnologías como complemento de las terapias convencionales para los trastornos mentales es un campo emergente de tratamiento de salud mental que podría mejorar la accesibilidad, la eficacia y la asequibilidad de la atención de salud mental.

Una vez más el evento fué guiado por Nacho de Ramón y contamos con la presencia de:

Carmen Castelló:
Pedagoga, especializada en Orientación y Organización de Instituciones. Evaluación psicopedagógica, diseño y supervisión de Programas de intervención, Neurofeedback y Biofeedback aplicados a TDAH y Dificultades de Aprendizaje

Dr. Manuel Antonio Fernández:
Neuropediatra, reconocido por la web doctoralia como pediatra del año 2015.

Alberto Ramirez:
Especialista en tecnologías de la información aplicadas a la educación y RRHH. Socio-director de GRUPO VS y de la metodología díde. Miembro del comité asesor de la Federación de asociaciones de TDAH de Cataluña.

Casos Clínicos

1er Caso Clínico,Carmen Castelló.

La figura del logopeda en la intervención en daño cerebral sobrevenido

Escrito por: Jaime Paniagua Monre

Cuando una persona sufre un daño neurológico se encuentra con una situación para la que nadie esta preparado (ni siquiera nuestro sistema sanitario, en muchas ocasiones).
Tal y como describió perfectamente Emily Kingsley en su cuento “viaje a Holanda”, la persona se embarca en un viaje hacia un destino que no había elegido. La llegada a ese destino es atroz y provoca ansiedad, estrés y desconcierto.

Es labor del profesional sanitario enseñar a la persona un nuevo idioma y ayudar a entender las nuevas circunstancias que le envuelven. Es labor de todo un equipo de profesionales sanitarios especializados en Neurociencia.
El estudio y análisis del impacto que el daño neurólogico ha provocado en la vida de la persona es una labor de colaboración entre los miembros de ese equipo, donde cada figura aporta una pieza de puzzle imprescindible , pieza que por si sola sería inútil pero que, en conjunto con el resto, cobra sentido.

La logopeda es una de las partes integrantes de ese equipo.

¿Logopeda?. ¿Esa quién es?….

Tras sufrir un daño neurológico, la persona puede notar que comienza a tener dificultades a la hora de Comer, Beber, Comunicarse y relacionarse con el mundo externo. La logopeda posee las herramientas necesarias para evaluar los déficit derivados del daño en estas Actividades y, así, poder ofrecer herramienta eficaces que permitan a la persona recuperar un nivel adecuado de Cantidad y Calidad de vida.

Cuando la persona presenta dificultades para Comer y/o Beber a niveles previos al daño neurológico se pondrán en marcha los mecanismos adecuados para detectar lo antes posible una posible Disfagia. La disfagia es una imposibilidad para manejar, procesar y deglutir el bolo alimenticio, que impide llevar a cabo un correcto tránsito (a nivel oral y/o esofágico) del mismo hasta el estómago para llevar a cabo las funciones de nutrición y/o hidratación. Este trastorno pone en peligro a la persona ya que le expone a sufrir atragantamientos y/o episodios de aspiración de material alimenticio hacia la vía respiratorias, siendo causa importante de episodios de neumonías e infecciones respiratorias. Una detección precoz de este trastorno y puesta en práctica de medidas de facilitación segura y eficaz de la hidratación y/o nutrición permitirá, no solo incrementar el nivel de Calidad de Vida de la persona, sino que, estará alcanzando un objetivo aún más importante: salvarle la vida. La logopeda, por tanto, es la figura profesional que permite detectar, evaluar, diagnosticar y planificar el tratamiento de la persona que padece disfagia facilitando la consecución de dos objetivos primordiales: evitar que su vida corra peligro y facilitar la recuperación de un lugar en la mesa, por tanto, en su vida.

Si la persona presenta problemas para la Comunicación, conviene descartar que ésta sufra una Disartria o una Afasia. Ambos trastornos van a imposibilitar que la persona pueda expresar emociones, opiniones, deseos y/o pensamientos, así como comprender aquella información verbal que se le ofrece, con la importante reducción de su nivel de participación en las actividades de la vida diaria que ello conlleva.

La logopeda cuenta con herramientas suficientes para detectar, evaluar, diagnosticas y planificar el tratamiento adecuado de la persona que ha sufrido una restricción en su Comunicación tras un daño neurológico permitiéndole alcanzar un mayor nivel de participación en muchas tareas de la vida Diaria, dandole voz para que pueda opinar y elegir a su antojo y facilitándole un entendimiento de toda la información que le rodea y que un día, de pronto, dejó de comprender de forma eficaz.

Tanto nuestros alimentos como las palabras que conocemos (y las que no conocemos) tienen una potente significación en nuestro cerebro y permiten activar diferentes procesos que hacen que Comer, beber o Comunicarse no sean procesos que surgen de manera aislada en el cerebro.

Entender esa globalidad en la que está inmersa la persona es fundamental para alcanzar ese trabajo en equipo al que me refería al inicio. La pieza de puzzle aportada por la logopeda quedaría inservible sin las piezas aportadas por otras figuras de ese equipo especializado: médico (y sus especialidades), enfermera, auxiliar de enfermería, nutricionista, terapeuta ocupacional, neuropsicólogo, fisioterapeuta, trabajador social, cuidadores y familia.

La logopeda se mimetiza con todo ese equipo de figuras profesionales y ofrece un único mensaje a la persona: volver a recuperar una vida, que merece ser vivida.

El cambio de paradigma sufrido en los últimos años junto con el aumento del nivel de especialización ha permitido encontrarnos con una logopeda preparada para ofrecer todo este tipo de respuestas a la persona que ha sufrido un daño neurológico.

La preparación del tratamiento….

La logopeda, una vez ha evaluado a la persona y determinado las necesidades, aspectos a mejorar y potencialidad, genera una propuesta de tratamiento para lograr una serie de objetivos que tienen un impacto real en la vida de la persona.

Imaginemonos una cápsula de las que se usan habitualmente en los tratamientos farmacológicos. Cuando nuestro médico nos receta un fármaco nos los tomamos durante el tiempo propuesto. Esa cápsula que nos han recomendado contiene unos componentes que tendrán un efecto en quién lo toma. Esa cápsula, por supuesto, no se encuentra vacía. Nadie tomaría una cápsula vacía, seguramente.

El tratamiento que propone la logopeda es como una cápsula. Una cápsula que no se encuentra vacía. Una cápsula que contiene una serie de tareas funcionales con momentos de aprendizaje que se repiten y repiten durante un tiempo determinado. La persona que comienza terapia deberá “ingerir” esa cápsula durante un determinado tiempo, el suficiente para que se produzcan cambios en su cerebro (y en su vida). Esa cápsula viene acompañada de todo un razonamiento clínico sostenido por la mejor evidencia científica disponible, la experiencia de la logopeda, las necesidades de la persona y de su entorno y los aspectos detectados en el proceso de evaluación. Durante ese tratamiento, la logopeda evaluar de forma constante para modificar y afinar los contenidos de esa cápsula para que ésta tenga aún más efectividad. Esa cápsula contiene toda la significación y la motivación que el tratamiento necesita.

Trabajo en equipo…

La logopeda no está sola en este viaje. Cuanta con el apoyo de las figuras profesionales mencionadas anteriormente, aspecto que le permite globalizar sus conocimientos y optimizar sus resultados.

Ese trabajo en equipo permite abordar a la persona como un todo dinámico que se mueve en un entorno que le envuelve. Ese trabajo permite manejar todo tipo de variables que afectan a la consecución de los objetivos propuestos en el tratamiento.

Dentro de ese equipo se encuentra la persona que ha sufrido el daño neurológico y el entorno que le rodea, siendo una pieza del puzzle dinámica y activa. La participación de la persona en su propio tratamiento es crucial. Decidir, opinar y tomar decisiones es uno de los aspectos fundamentales que vamos a tener en cuenta cada momento. Los objetivos de tratamiento pertenecen a la persona que los va trabajar porque ello va a permitir que adoptar un rol participativo, lo antes posible, dentro de su propia vida.

Escrito por:

Jaime Paniagua Monre,
Diplomado en Logopedia por la Facultad de Medicina de la Universidad de Valladolid.
Posgraduado en Terapia Miofuncional. Experto en intervencion multidisciplinar en daño cerebral sobrevenido. Posgraduado en Rehabilitación Cognitiva. Formado en Basale Stimulation (niveles basico y avanzado), en Tecnicas de Inducción Miofascial y en Water Specific Therapy-Halliwick en adultos.
Creador del Blog Logocerebral y co-creado del blog Disfagia con Gusto (recetas adaptadas para personas con disfagia). Co-creador del juego de mesa para terapia de conversacion para personas con Afasia “Y ahora qué hago”.
Logopeda en la Fundacion Pita Lopez. Coordinador del proyecto Logocerebral: logopedia centrada en la persona y su entorno.

 

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