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Ictus

Introducción a la rehabilitación cognitiva en ICTUS: 2ª Parte

Por José Félix Mozo

Neuropsicologo Clínico. Grupo5-CIAN Madrid.

http://www.neuroname.com

Variables a tener en cuenta en la Rehabilitación Cognitiva de un ICTUS:

  • El momento en que se comienza.

Generalmente, en las primeras fases tras la lesión se recomiendan prácticas basados en técnicas de restitución con abordajes tipo bottom-up (de abajo hacia arriba, “de lo sensorial a lo consciente”), con baja carga intensiva, alta frecuencia, y aprendizaje con guía externa de estrategias.  Conforme evoluciona el paciente se debe ir trasladando este planteamiento hacia técnicas de compensación con abordajes tipo top-down (de arriba hacia abajo, “de lo consciente a lo sensorial”) centradas en el uso de los procesos cognitivos preservados para la potenciación de los procesos afectados, con alta carga intensiva,  frecuencia variable, y buscando la internalización de la estrategia (Solhberg & Matter, 2001). Pero no siempre tiene porqué ser así, de hecho recomendaciones actuales concluyen en la combinación de aproximaciones como la mejor opción terapéutica según qué casos.

  • La elección de la carga de trabajo.

Durante la rehabilitación cognitiva manipulamos las distintas cargas de los procesos cognitivos buscando relaciones más eficientes entre ellos. En ese engranaje terapéutico donde añadimos y retiramos procesos dentro de una actividad que proponemos al paciente, podemos elegir “cargar” la tarea en estrategias, con el objetivo de buscar la eficiencia de la función cognitiva.

El cambio de cargas viene determinado por la capacidad global del paciente para responder a una actividad determinada, hecho que nos orienta hacia la elección de las cargas y del tipo de estrategia sobre la que trabajar.

Cuanta menos semiología aparezca, más nos induce a pensar en el avance en el tratamiento.

Debemos conocer cómo la tarea afecta en la cognición, y cómo la cognición se expresa con la tarea; como tarea puede servirnos cualquier actividad que sea significativa para el paciente y descomponerla tanto como sea necesario para un abordaje cómodo -ni muy fácil ni muy difícil- (desde leer un periódico y comprenderlo hasta organizar una comida familiar).

A modo general se plantea el siguiente algoritmo en la toma de decisiones durante el tratamiento:

Adaptado de: Haskins, E. C., Cicerone, K. D., & Trexler, L. E. (2012). Cognitive rehabilitation manual: Translating evidence-based recommendations into practice. ACRM Publishing.

  • La elección de los indicadores de evolución.

Existen algunos indicadores que nos acercan a concluir el éxito o fracaso de una intervención con rehabilitación cognitiva.

Como indicadores existen: la transferencia cercana (si se produce mejoría en aquellas actividades en las que se quería mejorar y que además se han entrenado, transferencia lejana (si hay mejoría en otras actividades que no se han entrenado ni se parecen a ellas), y por último, la generalización (si el paciente mejora en otras actividades similares a las entrenadas pero no iguales).

La observación nos permite conocer el cambio en el indicador atendiendo al tipo de dato: de déficit (p.e: si el paciente comete menos errores ante una tarea determinada), de la discapacidad (p.e: si el paciente se siente más ágil mientras cocina y requiere menos asistencia), o de la participación (p.e: si el paciente ahora tiene un rol dentro de casa encargándose de la alimentación de la familia). Se debe hacer un esfuerzo por revisar el caso y atribuir correctamente a qué se debe el cambio.

  • La elección del terapeuta

En la rehabilitación cognitiva también es relevante la comprensión y convicción que tiene el paciente a cerca de la finalidad de la actividad que se está llevando a cabo. La alianza terapéutica, la supervisión durante el tratamiento, y el feedback son factores necesarios para un abordaje en positivo.

Técnicas, métodos, y aproximaciones terapéuticas.

Algunas de las técnicas, métodos, y aproximaciones que responden a mayor evidencia en rehabilitación cognitiva actualmente son los siguientes:

Cada abordaje, técnica, y método debe monitorizarse y poderse adaptar a las necesidades de la persona y contexto, sería temerario apostar por un programa de rehabilitación o técnica cerrada en su estructura y considerar posible su capacidad para generar cambios significativos en la persona.

En la rehabilitación cognitiva se debe ser crítico, flexible, y dispuesto a cambiar el tipo de actividad propuesta, su complejidad y variabilidad, su grado de asistencia profesional, o incluso el contexto y terapeuta que coordina el tratamiento; citando textualmente de Tirapu J. (2011) “(…) la afectación de un mismo proceso en dos personas distintas deberá abordarse de manera diferente, ya que los procesos cognitivos son multidimensionales, con la complejidad añadida de las diferencias interindividuales (motivación, intereses profesionales, nivel cultural, recursos, disponibilidad de los miembros de la familia, etc)”, por tanto podemos concluir que el trabajo con personas se incluye en entornos en continua transformación.

Conclusión:

La rehabilitación cognitiva juega un papel importante en el proceso rehabilitador en lesiones cerebrales. Se debe hacer hincapié en la personalización de los tratamientos, siendo flexibles en la continua revisión del caso, sin olvidarnos de la persona, su contexto, y su evidencia.

 

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REFERENCIAS:

Haskins, E. C., Cicerone, K. D., & Trexler, L. E. (2012). Cognitive rehabilitation manual: Translating evidence-based recommendations into practice. ACRM Publishing.

Johnstone, B., & Stonnington, H. H. (2011). Rehabilitation of neuropsychological disorders: A practical guide for rehabilitation professionals. Psychology Press.

Tirapu, J., Ríos, M., Maestú, F. (2011). Manual de neuropsicología. Viguera Editores.

Bruna, O., Roig, T., Puyuelo, M., Junqué, C., & Ruano, Á. (2011). Rehabilitación neuropsicológica. Intervención y práctica clínica. Barcelona: Editorial Elsevier.

Wilson, B. A., Gracey, F., Evans, J. J., & Bateman, A. (2009). Neuropsychological rehabilitation: Theory, models, therapy and outcome. Cambridge University Press.

Dundon, N. M., Bertini, C., Làdavas, E., Sabel, B. A., & Gall, C. (2015). Visual rehabilitation: visual scanning, multisensory stimulation and vision restoration trainings. Frontiers in behavioral neuroscience, 9, 192.

Bovend’Eerdt, T. J., Botell, R. E., & Wade, D. T. (2009). Writing SMART rehabilitation goals and achieving goal attainment scaling: a practical guide. Clinical rehabilitation, 23(4), 352-361.

Hanna, K. L., Hepworth, L. R., & Rowe, F. J. (2017). The treatment methods for post‐stroke visual impairment: A systematic review. Brain and behavior, 7(5), e00682.

Introducción a la rehabilitación cognitiva en ICTUS: 1ª Parte

Por José Félix Mozo

Neuropsicologo Clínico. Grupo5-CIAN Madrid.

http://www.neuroname.com

Introducción

La neuropsicología es una especialidad a caballo entre la psicología y la neurología,que ha crecido mucho en los últimos 50 años pero que aún se podría considerar una  disciplina jóven.

El primer intento en formalizar una guía de tratamientos para que sus
profesionales pudieran trabajar bajo un mismo consenso y paradigma terapéutico no se llevó a cabo hasta 1987 (“Reports of the INS-APA Division 40 Task Force, 1987″).

Esto no quiere decir que desde mucho antes no se estuvieran haciendo abordajes terapéuticos desde la profesión (véase Goldstein K. por ejemplo), pero sí nos orienta a pensar en la temporalidad con que ha evolucionado el tema del abordaje terapéutico en neuropsicología. En los orígenes e historia del desarrollo de la neuropsicología el objetivo principal de trabajo se ha centrado en la evaluación y pronóstico de la funcionalidad de las lesiones en personas afectadas tras la guerra, y no tanto en la profundización del tratamiento.

Definición

La rehabilitación cognitiva se define como el conjunto de técnicas, métodos, y aproximaciones dirigidos a disminuir los déficits cognitivos producidos por una lesión, en aras de maximizar la seguridad, funcionamiento diario, independencia, y calidad de   vida de quien lo sufre. Existen algunas diferencias conceptuales con otros términos que pueden asemejarse etimológicamente y llevarnos a la confusión semántica. Estos términos son los de “rehabilitación neuropsicológica”, “estimulación cognitiva”, y “entrenamiento cognitivo”, principalmente. Todos estos términos son válidos dentro del marco de la neurorehabilitación pero cada término incluye en su definición objetivos, estadíos de trabajo, y perfiles cognitivos diferenciados y que el profesional ha de conocer a la hora de plantear un abordaje. En este ensayo nos centraremos exclusivamente en la
rehabilitación cognitiva.

Imagen1

Ejemplo de rehabilitación cognitiva recogido de: Dundon, N. M., Bertini, C., Làdavas, E., Sabel, B. A., & Gall, C. (2015). Visual rehabilitation: visual scanning, multisensory stimulation and vision restoration trainings. Frontiers in behavioral neuroscience, 9, 192.

El proceso rehabilitador

La rehabilitación cognitiva toma parte como una herramienta más dentro del proceso rehabilitador, y para su implementación dentro de un plan de tratamiento, es necesario seguir su orden lógico. Todo proceso de rehabilitación debe comenzar con una evaluación holística de la persona. Para ello, se deben tomar en consideración algunas variables relevantes en el análisis de la situación del paciente como: sus experiencias previas y expectativas futuras (p.e: motivaciónes), el grado y modo en que se expresa el déficit y/o la alteración (cognitiva, emocional, y conductual), el tipo y grado de puntos fuertes así como capacidades preservadas tras la lesión, el soporte socio-familiar actual con el que cuenta la persona, antecedentes médicos relevantes, etc…Para lograr este objetivo nos servimos de múltiples herramientas como la anamnesis, la exploración, las pruebas complementarias, las sesiones clínicas, la comunicación transdisciplinar y con familia, principalmente; que nos ayudan a recoger la información suficiente que engrane bajo la lógica del razonamiento clínico deductivo (pregunta, hipótesis, verificación) el modelo biopsiosocial de la persona con la que vamos a trabajar. Una vez comprendida la situación actual del paciente, y habiendo contrastado nuestras primeras hipótesis a cerca de la persona, emprenderemos a formular el plan de tratamiento, y dentro de este plan ya podríamos incluir si fuera necesario la rehabilitación cognitiva y/o otras aproximaciones posibles (rehabilitación neuropsicológica, estimulación cognitiva, entrenamiento cognitivo).

Un orden posible de pasos que guían este proceso podría ser el siguiente:

a) El primer paso sería la orientación al problema, la toma de conciencia, y el establecimiento de metas significativas para el paciente/familiares acordes en la medida de lo posible a su motivo de consulta. En este primer paso es importante el ajuste de expectativas sobre lo que se pretende alcanzar, el énfasis en sus motivaciones, y la priorización de objetivos. Existen algunas escalas como la Goal Attaintment Scale (GAS) que pueden ayudarnos en este proceso.

b) El segundo paso sería la elección del tipo de tratamiento, así como su
frecuencia, duración, e intensidad. Para lograr este objetivo disponemos de
cuatro fuentes de información esenciales a tener en cuenta: las circunstancias y valores del paciente y lo que se permita trabajar con él, el expertise del clínico con su conocimiento acerca de casos similares, el apoyo de la literatura científica sobre tratamientos orientados a los objetivos propuestos, y por último las posibilidades del contexto en el que se decide aplicar las acciones del tratamiento.

c) Por último, en este proceso se debe estar en continua iteración sobre los
resultados que se acercan al cumplimiento del objetivo. Aunque la comprensión del estado actual y premórbido de la persona se lleva a cabo a través del uso de la evaluación y exploración inicial del paciente, durante el proceso rehabilitador el terapeuta y paciente iteran de forma progresiva en este proceso hasta el alcance de los objetivos propuestos, modificando si fuera necesario el tratamiento para ajustarse de forma más eficiente a la evolución. Nunca se deja de explorar.

En la rehabilitación cognitiva la mayoría de objetivos están formulados haciendo referencia a ganancias cognitivas y pueden definirse como mejoras en el proceso y/o la función cognitiva, la discapacidad, o la participación, véase como ejemplo:

  • “cometer menos errores de distracción en tests”,
  • “que la profesora me llame menos la atención por distraerme en clase”, “sacar mejores notas en clase”;
  • “mejorar un 25% mi división atencional del foco en tareas duales medidas a través de tests”,
  • “recuperar mi capacidad para autopropulsar mi silla durante 25 metros mientras converso con una persona”, o
  • “poder ir a comprar con mi silla a la vuelta de la esquina mientras me acompaña mi hija que es muy habladora”.

En el próximo post…

  • Variables a tener en cuenta.

  • Algoritmo en la toma de decisiones.

  • Técnicas, métodos, y aproximaciones terapéuticas.

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REFERENCIAS:

Haskins, E. C., Cicerone, K. D., & Trexler, L. E. (2012). Cognitive rehabilitation manual:
Translating evidence-based recommendations into practice. ACRM Publishing.

Johnstone, B., & Stonnington, H. H. (2011). Rehabilitation of neuropsychological
disorders: A practical guide for rehabilitation professionals. Psychology Press.

Tirapu, J., Ríos, M., Maestú, F. (2011). Manual de neuropsicología. Viguera Editores.
Bruna, O., Roig, T., Puyuelo, M., Junqué, C., & Ruano, Á. (2011). Rehabilitación
neuropsicológica. Intervención y práctica clínica. Barcelona: Editorial Elsevier.

Wilson, B. A., Gracey, F., Evans, J. J., & Bateman, A. (2009). Neuropsychological
rehabilitation: Theory, models, therapy and outcome. Cambridge University Press.

Dundon, N. M., Bertini, C., Làdavas, E., Sabel, B. A., & Gall, C. (2015). Visual
rehabilitation: visual scanning, multisensory stimulation and vision restoration trainings. Frontiers in behavioral neuroscience, 9, 192.

Bovend’Eerdt, T. J., Botell, R. E., & Wade, D. T. (2009). Writing SMART rehabilitation goals
and achieving goal attainment scaling: a practical guide. Clinical rehabilitation, 23(4),
352-361.

Hanna, K. L., Hepworth, L. R., & Rowe, F. J. (2017). The treatment methods for post-stroke
visual impairment: A systematic review. Brain and behavior, 7(5), e00682.

Journal_Club_5: Programa de rehabilitación de la Conciencia del Deficit en DCS_Loles Villalobos.

Sincrolab siempre apostando por Jóvenes Investigadores, hoy en nuestro 5º Journal Club, hemos invitado a Loles Villalobos, Doctaranda de la Universidad Camilo José Cela e integrante del Laboratorio de Neurociencia Cognitiva del CTB-UPM. Loles junto con Álvaro Bilbao, Alfonso Espejo y Javier García Pacios han mostrado con este estudio cómo su programa de rehabilitación de la Conciencia del Déficit en Daño Cerebral Sobrevenido  (DCS) puede ayudar a la mejora de los tratamientos de estos pacientes.

Un programa de 8 sesiones, de fácil implantación en cualquier servicio de atención a pacientes con DCS y con resultados muy significativos en la evolución del paciente:

 

 

 


 

 

 

 

Si quieres saber más sobre cómo entrenar con SincrolabQUIERO SABER MÁS

o  escríbeme a nacho@sincrolab.es

y  te cuento cómo trabajar con Sincrolab.

http://www.sincrolab.es

 

¿Qué es el Daño Cerebral Adquirido? (DCA)

Por Alejandra Azcona Alberquilla

NeuroPsicóloga.

El Daño Cerebral Adquirido (DCA) es una lesión repentina en el cerebro. Se caracteriza por su aparición brusca y por el conjunto variado de secuelas que presenta según el área del cerebro lesionada y la gravedad del daño. Estas secuelas provocan anomalías en la percepción, alteraciones físicas, cognitivas y emocionales. Su etiología puede ser traumática (accidentes de tráfico, golpes, caídas, etc.) o no traumática (tumores cerebrales, accidentes cerebrovasculares, infecciones, intoxicaciones, hipoxia, etc.).

Este daño produce un cambio drástico en la vida de la persona afectando  significativamente a sus niveles de autonomía y al equilibrio familiar. En la familia el impacto del DCA se produce en todos los niveles (psicológicos, materiales, organizativos, legales, etc.) provocando una vivencia estresante debido a características como su aparición brusca, la incertidumbre, los cambios constantes y la rapidez con la que deben tomar las decisiones.

Vamos a ver cuáles son los tipos de DCA que pueden darse:

Traumatismos craneoencefálicos (TCE)

El daño cerebral traumático hace referencia a la lesión física aguda de la cara, cuero cabelludo, cráneo, duramadre o cerebro causado por una energía mecánica externa.

Clasificación de los tipos de TCE:

  • Traumatismos abiertos o cerrados: cuando el traumatismo es abierto es porque se ha producido la apertura de la duramadre y puede haber un riesgo de padecer una infección secundaria o la aparición de epilepsia postraumática. Los traumatismos cerrados no implica la exposición del cerebro al exterior y suele haber una mayor lesión difusa.
  • Lesiones primarias o secundarias: La lesión primaria es la consecuencia directa del momento del impacto y puede ser focal (fractura de cráneo o hematomas intracraneales) o difusa (lesión axonal difusa o hemorragias por contragolpe). Las lesiones secundarias son las que surgen como complicaciones de ese primer daño.
  • Gravedad del traumatismo: se suele valorar mediante la escala de coma de Glasgow (GCS) para medir el nivel de consciencia, y la duración de la Amnesia Postraumática (APT), que es la incapacidad del paciente para formar nuevos aprendizajes.

Accidentes cerebrovasculares (ACV)

El accidente cerebrovascular es el daño o disfunción, focal o difusa, transitoria o permanente, que provoca una interrupción o alteración del aporte sanguíneo al cerebro.

Clasificación de los Accidentes Cerebrovasculares:

  • Isquemia: Es una disminución del flujo sanguíneo cerebral global o de una determinada región irrigada por una arteria cerebral, cuya consecuencia primaria es la ausencia de oxígeno y glucosa necesarios para el funcionamiento y el metabolismo cerebral.  Pueden darse un ataque isquémico transitorio o un infarto cerebral (ictus isquémico).
  • Hemorragia: es el vertido de la sangre que se produce en el interior del cerebro secundario a una rotura vascular. Puede haber hemorragias intracerebrales o hemorragias subaracnoideas, su inicio es brusco y su tasa de mortalidad es alta.  

Anoxia cerebral

La anoxia cerebral (hipoxia cerebral) consiste en una situación donde se produce una falta de aporte de oxígeno al cerebro. Es frecuente que las anoxias deriven en estados de coma, ya que pocos minutos de interrupción de oxígeno pueden provocar daños irreversibles en el cerebro.

Infecciones

Es una intrusión en el organismo de microorganismos que pueden provocar enfermedades (patógenos) y la reacción de los tejidos ante su presencia y a las toxinas que estos generan. La etiología puede ser bacteriana, viral, por hongos y parasitaria, provocando alteraciones cognitivas. Frecuentemente cursa con la formación de abscesos (acumulación de pus) o infección de las meninges (meningitis).

Tumores

Es el crecimiento anormal de tejido dentro del cráneo. Pueden presentarse en el momento del nacimiento (tumores congénitos) o desarrollarse posteriormente (neoplasias). Según la zona del cerebro donde presione el tumor se producen una serie de síntomas

  • Tumores benignos: cuando las células que crecen son similares a las células normales, crecen de forma lenta y se encuentran concentradas en una determinada región.
  • Tumores malignos: cuando las células son diferentes de las células normales, crecen de forma rápida y se propagan con facilidad hacia otras regiones.

Bibliografía

Rodríguez, G.B. Daño cerebral adquirido: evaluación, diagnóstico y rehabilitación. SINTESIS, 2014.

Tirapu-Ustárroz, J., Ríos Lago, M., Maestú Unturbe, F. Manual de Neuropsicología. Viguera Editores, 2011.

“El tiempo es cerebro”: Código Ictus

Por Alejandra Azcona Alberquilla

NeuroPsicóloga.

El código Ictus es un procedimiento de actuación prehospitalaria basado en el reconocimiento precoz de los signos y síntomas de un Ictus, de posible naturaleza isquémica, con la consiguiente priorización de cuidados y traslado inmediato a un Hospital con Unidad de Ictus (UI) de aquéllos pacientes candidatos a beneficiarse de una terapia de reperfusión y de cuidados especiales en una UI.

¿Cuáles son los síntomas de alerta de ictus isquémico?

  • Entumecimiento, debilidad o parálisis repentina de la cara, el brazo o la pierna de un hemicuerpo
  • Confusión repentina
  • Dificultad para hablar o entender
  • Pérdida de visión brusca de uno o ambos ojos
  • Cefalea intensa, de manera súbita y sin causa aparente asociada a náuseas y vómitos
  • Dificultad para caminar, pérdida de equilibrio o coordinación

¿Cuáles son los criterios de inclusión de un Código Ictus extrahospitalario?

  • Inicio de los síntomas a puerta de Hospital: < 9 horas o a una hora desconocida
  • Situación basal del paciente: Escala de Rankin Modificado ≤ 2
  • Déficit neurológico actual presente en el momento del diagnóstico: presencia de alguno de los síntomas de sospecha de ictus (ver tabla apartado anterior)

¿Cuáles son los criterios de exclusión de un Código Ictus?

  • No cumple criterios diagnósticos de ictus
  • Más de 9 horas de evolución de los síntomas
  • Paciente con gran dependencia (Escala de Rankin Modificado ≥ 3)
  • Situación clínica de enfermedad avanzada irreversible
  • Demencia (moderada-grave)

 

Actualmente se está probando una nueva escala llamada “Madrid Direct” (para el traslado directo) compuesta por 6 ítems fáciles de aplicar, con el fin de identificar el mayor número de pacientes candidatos a trombectomía (procedimiento quirúrgico utilizado para extraer un coágulo de sangre, o trombo, de un vaso). Con esta iniciativa se intenta evitar los traslados secundarios (de la UI de referencia al Hospital de guardia del nodo correspondiente) y la persona es derivada directamente al Hospital de guardia para que se aplique el tratamiento endovascular.
En el tratamiento del ictus isquémico agudo la importancia de la cronología se resume en: “el tiempo es cerebro”.

 

Bibliografía

Portal de Salud de la comunidad de Madrid. (2017). Código Ictus, Madrid. Recuperado de: http://www.madrid.org/cs/Satellite?cid=1354348454609&language=es&pagename=PortalSalud%2FPage%2FPTSA_pintarContenidoFinal&vest=1354348454609

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